Een probleem ontstaat niet zomaar. Voor een probleem zijn altijd een of meer oorzaken aan te wijzen. Een probleem is dus altijd een gevolg van die oorzaken. Als de oorzaken opgespoord kunnen worden en ze vervolgens kunnen worden weggenomen, is het probleem opgelost.

Om de oorzaken van een probleem te kunnen opsporen is het noodzakelijk kennis te hebben over het gebied waar het probleem zich voordoet. Om gedachten en ideeën boven tafel te krijgen over mogelijke oorzaken is een methode als brainstormen niet systematisch genoeg. Nodig is een oorzaak en gevolg-probleemanalyse. Het werken met behulp van een zogenaamd visgraatdiagram is zo’n methode.

Het visgraatdiagram dankt zijn naam aan zijn vorm. Een visgraatdiagram verdeelt het probleem in hoofdveroorzakers, subveroorzakers, sub-subveroorzakers, … . Bij het analyseren van het probleem wordt steeds een stapje verder gegaan.

De veroorzakers van een probleem worden ingedeeld in 4 categorieën:

1. Mens: oorzaken waaraan het menselijk handelen ten grondslag ligt
2. Machine: oorzaken gelegen in het functioneren van machines of installaties
3. Materiaal: oorzaken gelegen in gebruikte materialen, hulpstoffen of gereedschappen
4. Methode: oorzaken gelegen in de werkmethode.

Het opstellen van een visgraatdiagram kan nuttig zijn wanneer uw organisatie:

• Op zoek is naar de mogelijke oorzaak/oorzaken of de basisreden met betrekking tot een specifiek proces, uitkomst, probleem of situatie;
• de relaties en interacties tussen verschillende oorzaken zichtbaar wil maken met betrekking tot een specifiek proces;
• het analyseren van bestaande problemen met als doel het initiëren van corrigerende maatregelen heeft;
• meer inzicht wil krijgen in een proces en de kennis van de medewerkers wil vergroten;
• gebieden wil identificeren waar aanvullende activiteiten (verbeteringstrajecten) opgestart kunnen worden.

1. Geef het probleem aan waarop de analyse uitgevoerd wordt in een visgraat weer.
2. Laat iedere deelnemer één mogelijk oorzaak voor het probleem opnoemen en aangeven in welke categorie de mogelijke oorzaak thuishoort. In deze fase geven de andere deelnemers geen commentaar. Elke genoemde mogelijke oorzaak wordt opgenomen in het visgraatdiagram. Teken de oorzaak d.m.v. een horizontale lijn in het visgraagdiagram en noteer daarbij de mogelijke oorzaak.
3. Subveroorzakers die genoemd worden, worden als zodanig ook in het diagram opgenomen. De subveroorzakers zijn hier zijtakken van, de sub-subveroorzakers zijn dan weer zijtakken van de zijtakken.
4. Indien een deelnemer geen mogelijke oorzaak meer weet te noemen, ‘past’ hij/zij.
5. Er wordt net zo lang doorgegaan tot elke deelnemer ‘past’.
6. Ieder bekijkt het diagram kritisch waarbij gelet wordt op:
   1. staan de mogelijke oorzaken bij de juiste categorie?
   2. zijn bepaalde afzonderlijk genoteerde mogelijke oorzaken afgeleiden van andere oorzaken (= subveroorzaker of sub-subveroorzakers).
7. Elke deelnemer geeft aan wat volgens haar/hem de meest waarschijnlijke oorzaak is. Dit kan gedaan worden door alle genoemde mogelijke oorzaken op te noemen en per mogelijke oorzaak deelnemers laten aangeven via het opsteken van de hand, of zij dit als oorzaak zien. Het aantal ‘stemmen’ wordt bij iedere mogelijke oorzaak genoteerd. De mogelijke oorzaken die ‘geen stem hebben gekregen’ worden in het schema geschrapt. De drie oorzaken met de meeste stemmen worden omcirkeld.
8. Over de drie oorzaken wordt weer gestemd waardoor er een prioriteitenvolgorde ontstaat. De mogelijke oorzaak met de hoogste prioriteit wordt als eerste nader onderzocht/aangepakt.

Er kan ook gebruik gemaakt worden van Freemind, software om mindmaps te maken. Het HP Client Automation Application Self Service Manager biedt de software ‘Freemind’ gratis aan.

• Klik hiervoor met uw rechtermuisknop op het blauwe vierkantje – onderaan rechts 
• Zoek naar Freemind 
• Klik met de rechtermuisknop en kies ‘installeren’.

Om er zeker van te zijn dat de kern van de oorzaak of oorzaken duidelijk wordt is het belangrijk om de 5Why-techniek toe te passen.

• Vraag: Waarom rijdt de chauffeur in de verkeerde versnelling? - Antwoord: Omdat de chauffeur de motor niet hoort.
  • Vraag: Waarom hoort de chauffeur de motor niet? - Antwoord: Omdat de radio veel te hard staat.
    • …

• Groepsgrootte: tot 15 personen
• Kostprijs: geen
• Materiaal:
  • lokaal 
    • waar je de mogelijkheid hebt om flip-overbladen op de muur te bevestigen 
    • die het nadenken bevordert: rustig, zonder storingen, koel,
  • Een stift per deelnemer.
  • Flipovers
• Tijdsduur: 20 tot 30 minuten